Salud en crisis: Las lecciones que el Covid-19 nos dejó y que el dengue evidencia que no aprendimos

La pandemia del Covid-19 dejó más de 221 mil personas fallecidas y numerosas lecciones sobre la salud pública en el Perú. Sin embargo, las autoridades parecen haber aprendido poco de esa reciente catástrofe sanitaria. Así lo evidencia la crítica situación que atraviesa el país por el rebrote del dengue y otras enfermedades relacionadas con fenómenos climáticos que, a diferencia del nuevo coronavirus, tienen causas conocidas y previsibles.

El primer nivel de atención en postas y centros de salud, la respuesta ante las emergencias, una red de expertos para afrontar epidemias y otros brotes de enfermedades y la vigilancia epidemiológica son temas sobre los cuales reflexionan cuatro médicos desde distintos frentes, consultados por Convoca.pe: Juan Carlos Celis, infectólogo del Hospital Regional de Loreto; Juan Pablo Murillo, docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Hernando Cevallos, exministro de Salud; y Víctor Suárez, jefe del Instituto Nacional de Salud.

Con los constantes cambios de ministros de Salud, seis en los últimos dos años, la inestabilidad política también ha afectado a este sector. Las nuevas autoridades del gobierno de Dina Boluarte aseguran que están evaluando las estrategias aplicadas por sus predecesores, afrontando la epidemia del dengue y el rebrote de otras enfermedades y preparándose para la llegada del fenómeno El Niño Global. Sobre estos aspectos se pronuncia el director general de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud, Cristian Díaz, quien no tiene ni un mes en el cargo. 

¿Atención de primer nivel?

El Covid-19 no sólo encontró en 2020 un sistema de salud deficiente en nuestro país, sino que, tres años después, lo dejó aún más maltrecho. “Después de la pandemia, muchos hospitales quedaron deteriorados, devastados, porque no hubo mantenimiento de los equipos. Los ambientes se empezaron a deteriorar y no hubo un plan de recuperación”, resalta Juan Carlos Celis, médico infectólogo del Hospital Regional de Loreto, uno de los departamentos más afectados por la pandemia.

El también presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales recuerda que, con la llegada del Covid-19, las autoridades hablaron de mejorar la atención primaria, es decir, la atención básica o del primer nivel de atención que se da en postas médicas y centros de salud. Además, prometieron una mayor inversión en estos establecimientos para que puedan resistir cualquier tipo de enfermedad. 

Sin embargo, todo quedó en promesas, como el anuncio que hizo el Ministerio de Salud (Minsa) de que construiría un ambiente de 40 camas en el Hospital Regional de Loreto, “porque en esta región siempre hay casos de dengue”, según lo reconocieron.

Durante la pandemia del Covid-19, los hospitales del Perú colapsaron porque no había suficientes camas y personal para atender a miles de pacientes contagiados. Foto: EsSalud

Con el ocaso del Covid-19, hay conciencia de que es importante reforzar los primeros niveles de atención, comenta por su parte Juan Pablo Murillo, médico y profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Sin embargo, advierte que eso es sólo una parte del problema.

Murillo destaca las dificultades para avanzar en el primer nivel de atención, debido a la falta de recursos, especialmente de recursos humanos, que puedan llegar a las zonas más alejadas del país. “Eso requiere una enorme inversión que genere incentivos para que se invierta más en las universidades públicas, con el fin de formar más profesionales [de la salud] que vayan a provincias y, eventualmente, crear centros formadores en las mismas provincias”, agrega. 

De acuerdo con Murillo, el entorno político es un gran problema porque, con la crisis de gobernanza de los últimos cinco años, el sector Salud ha sido afectado con gestiones que duran menos de 200 días en el cargo. “En ese contexto es muy difícil gestionar cualquier iniciativa, implementar cualquier política. La crisis de gobernanza no solamente es a nivel del ministerio sino también se reproduce en los territorios, como en las direcciones regionales de salud”, explica.

En la lucha contra el Covid-19, llegar a la población de todo el país con las vacunas, el oxígeno, los implementos para los cuidados intensivos, los recursos humanos, entre otros requerimientos, eran desafíos que requerían fortalecer la atención primaria de salud y el primer nivel de atención, recuerda Hernando Cevallos, primer ministro de Salud del gobierno de Pedro Castillo.

"Debimos entender que teníamos que cambiar la estrategia en el sector Salud y mantener las enseñanzas de la emergencia", dice Cevallos. El exministro sugiere poner énfasis en trabajar por la descentralización, con una presencia permanente en los lugares más alejados del país, y en la organización y participación de la comunidad, el incremento del número de promotores de salud y la educación sanitaria a la población. 

Por otro lado, desde el sector público, el director general de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud, Cristian Díaz, afirma a Convoca.pe que en esta entidad están evaluando las estrategias no sólo para combatir el Covid-19 sino también de todas las enfermedades, para decidir si tienen que ajustarlas, mejorarlas o cambiarlas, "basándonos en evidencia científica, en lo que puede ser aplicable, y llevado a la población". "No solo en el primer nivel de atención, sino en nuestra capacidad de respuesta a las emergencias sanitarias”, asegura.

El funcionario señala que se encuentran en esta "etapa de evaluación" porque recién asumió el cargo el 24 de junio último.

Respuesta ante emergencias

Desde antes de la pandemia del Covid-19, el sector Salud parece estar en una constante emergencia, por diversas epidemias, rebrote de enfermedades y males crónicos, y con la escasez de recursos humanos, medicinas y equipos de siempre.

“Somos como una tortuga cuando se trata de responder ante una emergencia”, afirma el infectólogo Juan Carlos Celis, quien aclara que no es un tema de presupuesto sino de burocracia, de la lentitud del sistema administrativo para resolver problemas como la contratación de personal, habilitación de más camas, compra de equipos e insumos. Esto se ha evidenciado antes con el Covid-19 y ahora con el dengue.

Para lidiar con la burocracia, Celis explica la propuesta de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales que preside: que las autoridades tengan listo un paquete de normas aplicables sólo para emergencias, desastres, brotes de enfermedades y epidemias. “El Ministerio de Salud debería proponerlo y el Congreso aprobarlo, pues no basta con una declaratoria de emergencia para agilizar los procesos de compras públicas y contrataciones”, detalla.

Actualmente, 21 regiones se encuentran en estado de emergencia sanitaria declarado por el Ministerio de Salud, debido al dengue y otros factores de riesgo.

Para Juan Pablo Murillo, existe una clara falta de inteligencia estratégica en el Estado, pues en la realidad las emergencias y contingencias en salud se activan mucho antes de que sus efectos se hagan visibles. “La actual crisis del dengue comienza a desplegarse en 2019. Ahora, vivimos las consecuencias de un proceso que ni siquiera fuimos capaces de reconocer en su momento, como la acción simultánea del Covid y del dengue en varias regiones”, afirma.

Precisamente, esa falta de inteligencia estratégica hace que “siempre lleguemos tarde a los problemas”, según Murillo. Ante el anuncio de un fenómeno El Niño Global, el experto recuerda que el incremento de la temperatura aumenta los niveles de contagio ("patogenicidad") de muchos agentes infecciosos, como los que desataron epidemias en 1997 y 1998.

“Necesitamos ponernos en distintos escenarios a partir de la experiencia anterior y de las actuales tendencias climáticas. Eso requiere mucho trabajo interdisciplinario, mucha cooperación, personas que estén construyendo escenarios y no apagando incendios. Eso significa destinar muchos recursos para tener esos equipos, que no sólo deben estar a nivel de Lima sino también regional”, apunta Murillo.

Traslado de niño con dengue desde Piura hasta Lima, por el rebrote de la enfermedad debido a las lluvias intensas. Foto: Minsa

Tras su paso por el Ministerio de Salud, Hernando Cevallos asegura haber corroborado que tenemos un Estado que no está funcionando y una salud pública que no está siendo vista con seriedad. “No hay estrategia, tenemos una utilización política de los cargos”, dice.

Por ello, propone algunos cambios en el marco de una reforma más integral del sector de la sanidad. “Tenemos que terminar con la dispersión, con una 'gratuidad' que no es real porque la gente tiene que salir a comprar sus medicamentos, y tener un enfoque intercultural, pues no es lo mismo hablarle a la gente de la costa que a la de la selva”, manifiesta.

Cristian Díaz, director de Intervenciones Estratégicas del Minsa, asegura que existen marcos normativos con muchos candados "que no permiten actuar con la rapidez que uno quisiera". Por eso, afirma, muchas veces se recurre a declarar en emergencia ciertas situaciones y lugares para poder actuar, pero hacer cambios en las normas implica un trabajo que toma más tiempo.

"Para el Covid-19 salió mucha normatividad y algunas normas siguen vigentes. Como es una enfermedad que no se va a ir, ¿por qué tener una norma específica cuando debería estar contenida en otras? La idea es que no saquemos normas específicas que se quedan olvidadas sino actualizar las que tenemos", plantea Díaz.

Expertos en acción

Aunque durante la pandemia del Covid-19 había un grupo de expertos clínicos en la enfermedad, no podían trasladar ese conocimiento a otras partes del país porque faltaba presupuesto para viajar y había restricciones sanitarias. Asimismo, con el rebrote del dengue, especialistas de Loreto y Piura fueron llevados a Lambayeque y otras regiones cuando el virus ya se había esparcido y estaba causando estragos.

Para responder rápidamente a este tipo de urgencias y compartir conocimientos con colegas de otras regiones, el infectólogo Juan Carlos Celis propone la creación de una red de expertos clínicos que, aclara, es muy diferente de una comisión de expertos formada a último momento, como lo hizo este año el Ministerio de Salud ante el avance del dengue. “Eso implica asignarle al médico tiempo para que responda a teleconsultas y entrene a jóvenes profesionales”, precisa.

El investigador Juan Pablo Murillo plantea construir redes de innovación y aprendizaje para formar personal de salud, organizar pasantías rápidas a centros de referencia a nivel internacional y armar equipos multidisciplinarios en asociación con algunas universidades o entidades locales. “Siempre se invita a una comisión de clínicos ilustres, que son las mismas personas y que ya no responden a la complejidad con la cual vivimos estos fenómenos”, comenta.

Por ello, Murillo destaca la necesidad de escuchar más las experiencias regionales que se han ido generando estos años. Considera que las regiones son las que enfrentan los problemas, en coordinación con el Ministerio de Salud, y van generando las capacidades que pueden ser puestas en valor para incrementar el número de profesionales formados, la circulación de buenas prácticas e introducir algunas innovaciones.

Ex ministra de salud Rosa Gutiérrez formó comisión de expertos en dengue, cuando la enfermedad ya había causado estragos en el norte del Perú. Foto: Minsa

El exministro Hernando Cevallos aclara que el problema no es la falta de expertos "porque lo que nos ha golpeado son enfermedades que ya conocemos". Sin embargo, considera conveniente tener un consejo permanente de seguimiento de enfermedades emergentes en el país para diseñar las estrategias con el tiempo suficiente. 

“En nuestro país, el problema no sólo es no darnos cuenta de las estrategias que se requieren. Las alarmas epidemiológicas se dieron a tiempo, pero no sirve de nada si no se toman las decisiones y si no se destinan los presupuestos rápidamente”, advierte el extitular de Salud. 

Frente al anunciado fenómeno El Niño Global, Cevallos considera que tenía que haberse conformado antes un comité multisectorial, porque no sólo es un problema de salud sino también de vivienda, de agricultura, saneamiento, entre otros sectores. “El Congreso debería convocar a un pleno de salud para que el ministro y un grupo de expertos nos expliquen qué van a hacer”, opina.

Aunque el director general de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública, Cristian Díaz, considera que es importante tener un grupo de expertos cuando se debe valorar estrategias, aclara que no se toma en cuenta solo la opinión de un experto sino que se basan en la evidencia científica.

El 12 de mayo último, la entonces ministra Rosa Gutiérrez, predecesora del actual titular César Vásquez, conformó el Grupo de Expertos de Acompañamiento a las Políticas e Intervenciones de Control frente al Dengue. El equipo integrado por los médicos César Cabezas, Óscar Ugarte, Arturo Pareja, Percy Minaya, Ciro Maguiña, José Gotuzzo, Ana Burga y Arnaldo Lachira no duró ni un mes. Fue desarticulado el 5 de junio último.

Vigilancia y monitoreo 

A pesar de que durante la pandemia del Covid-19 el Instituto Nacional de Salud habilitó laboratorios regionales para diagnosticar la enfermedad con el rebrote del dengue otra vez, hubo problemas para hacer los diagnósticos.

“Tiene que haber una red de vigilancia bien establecida y operativa para que no te demores en decir qué enfermedad está viniendo, para que rápido la diagnostiques y tomes medidas de prevención”, recomienda Juan Carlos Celis, quien advierte sobre la necesidad de descentralizar y aumentar el presupuesto para hacer diagnósticos en las localidades y que no se estén enviando las pruebas hasta Lima, con la demora que eso implica.

La expansión de los laboratorios para el diagnóstico del Covid-19 es destacada por el médico Juan Pablo Murillo, quien considera importante garantizar la estabilidad de los recursos humanos y la sostenibilidad de esas capacidades. “Generalmente, se instala el laboratorio, se contrata personal, se dan algunos recursos, baja la epidemia y, eventualmente, los laboratorios languidecen”, afirma.  

Con el fin de fortalecer la vigilancia de muchas enfermedades post Covid-19, que se han incrementado de manera significativa —no sólo las infecciosas sino también las crónicas—, Murillo propone reclutar el mayor número de personas de esos laboratorios para tener todas las capacidades y las transferencias tecnológicas necesarias, y contar con los stocks de reactivos requeridos.

Como parte de una política preventiva, el exministro de Salud Hernando Cevallos plantea descentralizar realmente el Instituto Nacional de Salud pues recuerda que, muchas veces, no se han hecho estudios porque no tenemos laboratorios.

Durante la pandemia del Covid-19, el INS amplió su red de laboratorios, pero se requiere presupuesto para mantenerlos. Foto: Minsa

El jefe del Instituto Nacional de Salud (INS), Víctor Suárez, coincide con los planteamientos de los expertos sobre la necesidad de contar con una red de laboratorios a nivel nacional. "Es importante poner en relieve el rol de una red nacional de laboratorios, en cuanto a diagnóstico, vigilancia e investigación, y tratar de llevar el diagnóstico de laboratorio lo más cerca al paciente", añade. 

Según Suárez, el reto es ir implementando las tecnologías de laboratorio hasta el primer nivel de atención, para hacer el diagnóstico de las personas y conocer mejor el comportamiento de los agentes infecciosos, en términos de la vigilancia y la investigación de estas enfermedades.

El jefe del INS señala que su institución, junto con el Ministerio de Salud, está trabajando en las acciones de preparación para el fenómeno El Niño Global. "Estamos priorizando la vigilancia de un grupo de enfermedades infecciosas que se podrían dar, como el dengue, zika, chikungunya, leptospirosis, peste, pero también de los virus respiratorios, que tienen un incremento estacional y afectan de manera diferente a los grupos poblacionales", señala Suárez.

El funcionario recuerda que las investigaciones que realizan en el INS tienen relación directa con las decisiones que se toman en el sector Salud y con lo que la gente viene recibiendo como parte de las intervenciones preventivas de la salud, como la vacunación.

Para Cristian Díaz, director general de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública, la vigilancia epidemiológica no sólo es contar los datos sino que, con el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú), se viene trabajando estrategias para hacer predicciones, aunque no dio muchos detalles.

“En todas las estrategias de contención de enfermedades está la vigilancia epidemiológica, pero también está la capacidad de hacer diagnósticos. Hay que tener información válida y completa, para que no sólo seamos reactivos sino que actuemos de forma preventiva ante nuevas enfermedades”, explica Díaz.

Los expertos y los funcionarios de salud entrevistados coinciden en los cambios y mejoras que deben realizarse tras lo ocurrido con la pandemia del Covid-19 y el rebrote del dengue y otras enfermedades. El reto está en demostrar voluntad política para tomar decisiones, aplicarlas y mantenerlas, a pesar de los recurrentes cambios de gestiones y la larga crisis política.