El pasado 6 de enero, dos días después de que el gobierno anunciara el inicio de la tercera ola en el país por la llegada de la variante ómicron del COVID-19, Miluska presentó los síntomas: dolor de garganta, dolor de cabeza, malestar general y tos. Preocupada, se contactó con su empresa aseguradora, Rímac EPS. Pero lejos de encontrar una respuesta inmediata, halló un sistema de salud privado colapsado que no la atendió cuando más lo necesitaba, a pesar de pagar su seguro mes a mes.

Solo días después, su padre y su hermano dieron positivo a la enfermedad. Sin atención médica oportuna, sin pruebas de descarte y sin medicinas, Miluska tuvo que recurrir a médicos particulares y cubrir con su dinero los gastos de medicina y ampollas. 

"Nunca supe si tuve COVID-19. Cuando empecé con los síntomas de tos y fiebre llamé a la aseguradora para pedirle una prueba, pero nunca me respondieron. Hasta ahora no me responden. Ni siquiera me programaron una fecha para la prueba. Además, en toda comunicación que tuve con Rímac, siempre me respondió un asistente programado, nunca una persona", explica Miluska, quien pidió que no revelemos su verdadero nombre por temor a tener problemas en su trabajo. 

El último viernes 26 de enero, el país reportó más de 23 mil nuevos casos de SARS-COV2 en un solo día, según el último reporte del Ministerio de Salud (Minsa). La cifra cuadriplicó los picos más altos de casos diarios registrados en olas anteriores. Sin embargo, y pese a la acelerada irrupción de la nueva variante del coronavirus, las áreas de hospitalización en los nosocomios públicos y clínicas aún no están colapsados. La saturación en los centros de salud se ha concentrado principalmente por la alta demanda de pruebas de descarte Covid-19.

Asegurados no pudieron acceder a pruebas de descarte. Captura: Twitter. 

Al igual que Miluska, Gabriela Adrianzén vivió una experiencia similar. A través de Twitter expuso su caso al no recibir atención en la aseguradora Mapfre. Presentaba los síntomas de la enfermedad y requería realizarse una prueba de descarte, pero le indicaron que los canales para solicitar la prueba ya habían colapsado por la alta demanda.

Optó por requerir un médico a domicilio, pero la empresa aseguradora le indicó que no enviaban a los especialistas por casos de coronavirus, aunque podría recurrir al servicio de telemedicina solo para consulta, mas no para recibir alguna receta médica. 

"Tuve una cita virtual y me mandaron medicamentos, pero no me hicieron la prueba ni me vieron presencialmente", comentó Adrianzén a Convoca.pe.

En la últimas semanas se difundieron a través de las redes sociales varias denuncias de usuarios que criticaban la mala o nula atención de sus compañías de seguros. Algunos de los problemas reportados fueron cambios repentinos en las condiciones de la cobertura, prolongados tiempos de espera para programar citas, envíos tardíos de médicos y medicinas a domicilio, desplantes en citas ya pactadas, demoras de varios días en su sistema de atención al usuario y falta de servicios en otras especialidades médicas. Y la lista es bastante más larga.

Gabriel Bustamante, presidente de la Asociación de Consumidores y Usuarios de Seguros (Acuse), explica que la Ley del Contrato de Seguro obliga a la aseguradora a atender inmediatamente al asegurado cuando existen riesgos. "Las compañías de seguro están recibiendo —en el ramo de asistencia médica y de EPS— reiteradas solicitudes de atención y muchas de ellas no se dan abasto, sobre todo por los temas del diagnóstico del virus", advierte.

¿Problema solucionado?

En este escenario, el presidente de la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (Apeseg), Eduardo Morón, confirmó a Convoca que durante la segunda y tercera semana de enero las atenciones a través de los seguros de salud se quintuplicaron.

“Lo que han hecho todas las compañías es multiplicar sus servicios, en las diferentes modalidades de atención buscando atender oportunamente a todos los asegurados. Ha sido súper empinada la ola [de contagios de coronavirus], pero creo que afortunadamente parece que esa presión de demanda ya está cediendo y por eso ya no se ven los reclamos que hace dos semanas se veían”, dijo el representante del gremio.

Para Morón, la alta demanda de asegurados que buscaban una prueba de descarte respondió a la sensación de la población de estar bajo riesgo por el alto índice de infección por la variante Ómicron. “Lo que también creo que generó un poco demanda en exceso fue más en el tema laboral formal donde algunos pedían realizarse una prueba. Pero no porque necesitaban un atención urgente, sino para no ir a trabajar al día siguiente”, sostuvo.

Asegurados solicitaron pruebas de descarte Covid-19 durante las primeras semanas del mes de enero. Foto: Andina.

El representante de Apeseg además aseguró que las atenciones a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y seguros privados ya se ha moderado durante el transcurso de esta semana, por lo que los usuarios ya son atendidos de forma oportuna y sin tantas demoras en cualquier establecimiento. Además, recalcó que sí cuentan con medicinas y pruebas suficientes. 

Gabriel Bustamante, presidente de Acuse, señala que los usuarios que gastaron para costear sus medicinas tienen la opción de pedir su reembolso a las compañías de seguro, aunque precisa un detalle.

"Las pólizas de seguro médico tienen dos tipos de atención: de crédito y de reembolso. La primera es que ellos hacen convenio con clínicas, hospitales, funerarios y otros y las personas solo pueden atender en esos lugares. Lo segundo es que yo puedo atenderme por mi cuenta y luego la seguradora que me devuelve, pero no es muy utilizado porque los porcentajes de copago que paga el usuario es muy alto", indica. 

Convoca se comunicó con la Superintendencia Nacional de Salud (SuSalud) para conocer si la entidad viene inspeccionando el servicio que brindan las aseguradoras a sus asegurados, sin embargo, no enviaron ninguna respuesta hasta el cierre de este informe.

Desde el 2013, SuSalud abrió 27 procesos administrativos sancionadores contra las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y empresas de seguros. Entres las infracciones comunes figuran el no brindar la cobertura oportuna a los afiliados, no entregar información al registro de afiliados, no brindar continuidad de cobertura, entre otros. 

Pacífico es la EPS que cuenta con más procesos sancionadores, 16, y sus multas totalizan un monto de 343,8 UIT, equivalentes en 2022 a más de 1,5 millones de soles. En tanto, Rímac Seguros y Reaseguros es la compañía aseguradora que posee dos procesos sancionadores con un multa que supera las 110 UIT (506 mil soles).